Befundorientierte Festzuschüsse von der Krankenkasse

Die etwas Älteren unter ihnen werden sich hieran wahrscheinlich noch erinnern: Früher wurde von den gesetzlichen Krankenkassen der Zahnersatz prozentual bezuschusst. Damals wurden 60 Prozent der Gesamtkosten übernommen und wenn man das Bonusheft gepflegt hatte, erhöhte sich der Zuschuss sogar auf 70 Prozent oder 75 Prozent der Gesamtkosten.

Das war zwar schön, aber ungerecht, weil hochwertige Versorgungen und damit reichere Patienten höhere Zuschüsse für Zahnersatz bekamen, als ärmere Patienten, die sich keine umfangreichen Zahnersatzversorgungen leisten konnten.

Zudem war es für die Krankenkassen und damit der Versichertengemeinschaft sehr teuer, weil die Zuschüsse sich nach den Gesamtkosten richteten und somit sehr hoch waren.

Es förderte auch nicht das wirtschaftliche Handeln von Patienten und Zahnärzte, denn Zahnärzte wollten hohe Rechnungen schreiben und viel Geld verdienen und Patienten störte es nicht, weil sowieso bis zu 75 Prozent der Kosten übernommen wurden. In der Zahnarztwelt nannte man diese Zeit, das „Goldene Zeitalter“ der Zahnärzte.

Am 01. Januar .2005 wurde die Bezuschussung von Zahnersatz durch gesetzliche Krankenkassen umgestellt. Es wurden die befundorientierten Festzuschüsse eingeführt. Von nun an wurde nicht mehr die Behandlung, sondern der Zahnbefund der Patienten bezuschusst.

So wurde das System umgestellt:

Damals wurde die Behandlung bezuschusst. => Heute wird der Befund bezuschusst.

Man kann den Begriff „befundorientierter Festzuschuss“ am besten erklären, indem man sich die verwendeten Worte genau ansieht.

• Das erste Wort heißt „befund-orientiert“. Das bedeutet, dass sich der Festzuschuss am aktuellen Zahnbefund des Patienten orientiert. An nichts anderem. Nur am Befund im Mund des Patienten.
• Das zweite Wort heißt „Festzuschuss“. Das bedeutet, dass der Zuschuss fest ist. Er variiert nicht. Es gibt keine anderen Faktoren, die diesen Zuschuss beeinflussen. Nicht die Therapie, nicht der Zahnarzt und auch nicht die Krankenkasse, wo man versichert ist.

Der Festzuschuss richtet sich nach dem Zahnbefund, also nach der Situation im Mund des Patienten. Der Befund wird vom Zahnarzt bei der zahnärztlichen Untersuchung (Anamnese) erstellt und in das Zahnschema eingetragen. Es ist der Moment, wo der Zahnarzt den Patienten untersucht und der Zahnarzthelferin diese komischen Zahlen- und Buchstabenkombinationen diktiert: 12 k, 11 f, 34 kw, 26 ww, usw.Das Ergebnis der Untersuchung wird in das Zahnschema des Heil- und Kostenplans in der Zeile „B“ für Befund in Kleinbuchstaben eingetragen. 

Für das folgende Zahnschema ist der Befund des Patienten auszugsweise so:

Oberkiefer:

• Zahn 17 „) (“ ist ein Lückenschluss
• Zahn 15 „k“ trägt eine klinisch intakte Krone
• Zahn 25 „e“ ist ein ersetzter Zahn

Unterkiefer:

• Zahn 34 „kw“ trägt eine erneuerungsbedürftige Krone
• Zahn 31 „ww“ ist ein erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
• Zahn 47 „f“ ist ein fehlender Zahn

Jedem Befund ist eine Regelversorgung zugeordnet, um „die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder seine Beeinträchtigung zu verhindern“. Es gibt rund 50 Einzelbefunde, die die Grundlage für die hieraus abgeleitete Regelversorgung sind.

Das ist die logische Herleitung der Festzuschüsse:

Befund              =>          Regelversorgung             =>              Festzuschuss

In Worten: Jedem Befund ist eine Regelversorgung zugeordnet und hieraus resultiert ein festgelegter Festzuschuss.

Und damit sich in Deutschland jeder zumindest die Regelversorgung leisten kann, übernimmt die Krankenkasse hierfür einen Zuschuss in Höhe von 60 Prozent der Kosten. Den Rest muss man selbst bezahlen. Dieser Zuschuss kann sich durch den Bonus auf 70 Prozent oder 75 Prozent oder durch die Härtefallregelung auf 100 Prozent erhöhen (hierzu später mehr).

Die Regelversorgung wird im Zahnschema in der mittleren Zeile "R" für Regelversorgung eingetragen. 

Da hier schon so oft das Wort „Regelversorgung“ verwendet wurde und hiervon die Höhe des Festzuschusses abhängt, möchten wir den Begriff kurz erklären:

Die Regelversorgung ist die notwendige, ausreichende und wirtschaftliche Form des Zahnersatzes.

Es ist die einfachste Form es Zahnersatzes und wird häufig auch als Standardlösung oder Grundversorgung bezeichnet. Sie ist also weder schön, noch komfortabel oder langlebig.

Typische Beispiele für die gesetzliche Regelversorgung sind:

• Kronen oder Brücken aus Metall ohne Verblendung oder nur mit Teilverblendung
• Herausnehmbare Klammerprothese

Für Patienten, die Wert auf eine hochwertige zahnärztliche Versorgung legen, ist diese Versorgungsform nicht zu empfehlen. 

Die Höhe der Festzuschüsse wird jährlich neu festgelegt und angepasst. Hierfür verhandeln die Gremien der Krankenkassen mit den Vertretern der Zahnärzteschaft über die Preise. Bei den Verhandlungen werden die aktuellen Preisentwicklungen, die Inflation und die Personalkosten in den zahnmedizinischen Betrieben berücksichtigt.

Im Ergebnis ist es so: Der Festzuschuss deckt 60 Prozent der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab.

Dieser Wert gilt deutschlandweit für alle Versorgungen in Form der Regelversorgung und deswegen bekommen alle gesetzlich Versicherten auch die gleichen Festzuschüsse.

Es ist also egal zu welchem Zahnarzt Sie gehen, wo Sie gesetzlich versichert sind oder welche Behandlung Sie wählen. Der Festzuschuss, den Sie für ihre Zahnersatzbehandlung bekommen, ist immer gleich.

Lassen Sie sich also von niemanden erzählen, dass Sie hier oder dort höhere Festzuschüsse von der Krankenkasse bekommen, wenn Sie wechseln oder dies oder das tun. Das geht nicht. Außer, es wird mit unlauteren Mitteln gearbeitet. 

Wir erklären das Prinzip der Festzuschussberechnung an einem einfachen Beispiel. Angenommen, beim Patienten wird im Seitenzahnbereich der Befund „ww“ (erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung) festgestellt und er braucht zur Wiederherstellung der Kaufunktion eine Krone.

Die Krone in der Ausführung einer Regelversorgung kostet (Zahnarzt + Dentallaborkosten) insgesamt deutschlandweit im Durchschnitt 365,97 Euro. Hiervon erhalten Sie einen Festzuschuss von 60 %, was 219,58 Euro sind. Diese Betrag entspricht der Festzuschussposition Nr. 1.1. Ohne diesen Festzuschuss müssten Sie also 365,97 Euro selbst bezahlen. Durch den Festzuschuss müssen Sie nur 146,39 Euro (365,97 Euro minus 219,58 Euro) selbst bezahlen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Wirkung zum 01. Januar 2005 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen, in denen die Befunde festgelegt sind, für die Festzuschüsse gewährt werden. Hierfür wurden die Befunde in acht verschiedene Klassen eingeteilt. Im Folgenden stellen wir die die für die acht Klassen geltenden Festzuschüsse mit Erläuterung der dazugehörigen Befunde dar. 

Befundklasse 1: Erhaltungswürdiger Zahn

Die Befunde der Befundklasse 1 beschreiben die Befunde für einen erhaltungswürdigen Zahn. 

Befundklasse 2: Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer

Die Befunde der Befundklasse 2 lösen nur dann einen Festzuschuss nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 aus, wenn je Kiefer höchstens vier Zähne fehlen und bei ansonsten geschlossener Zahnreihe keine Freiendsituation vorliegt (Regelversorgung: festsitzender Zahnersatz).

Befundklasse 3: Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen

Die Befunde der Befundklasse 3 sind maßgeblich, wenn mehr als vier Zähne je Kiefer fehlen oder eine Freiendsituation vorliegt. In diesen Fällen ist herausnehmbarer Zahnersatz die Regelversorgung.

Befundklasse 4: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer

Die Befunde der Befundklasse 4 beziehen sich auf den zahnlosen Kiefer oder auf einen Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen je Kiefer. Bei den Befunden Nrn. 4.5 bis 4.9 handelt es sich um ergänzende Befunde. Der Patient hat zum Beispiel Anspruch auf einen zusätzlichen Festzuschuss, wenn zur Versorgung die Notwendigkeit einer Metallbasis (Befund Nr. 4.5) oder einer Stützstiftregistrierung (Befund Nr. 4.9) gegeben ist.

Befundklasse 5: Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist

Die Befunde der Befundklasse 5 sind beim Zahnverlust in Fällen maßgeblich, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist. Entscheidend für die Zuordnung zu den Befunden 5.1 bis 5.3 ist die Zahl der in dem zu versorgenden Gebiet fehlenden, nicht die Zahl der tatsächlich zahntechnisch ersetzten Zähne. Eine Versorgung von fehlenden Zähnen liegt beispielsweise auch dann vor, wenn das zu versorgende Gebiet nur mit einem Kunststoffsattel (Basisteil) versehen wird.

Befundklasse 6: Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz

Die Befunde der Befundklasse 6 sind maßgeblich, wenn die Wiederherstellung oder Erweiterung von konventionellem Zahnersatz (also nicht von Suprakonstruktionen) erforderlich ist.

Befundklasse 7: Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen

Die Befunde der Befundklasse 7 sind anzuwenden, wenn die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich ist. So, wie der Versicherte bei der Erstversorgung mit Suprakonstruktionen einen Anspruch auf einen Festzuschuss hat, erhält er auch bei der Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen einen Festzuschuss. ist.

Im Vergleich zur früheren prozentualen Bezuschussung ist das Festzuschusssystem gerechter. Das heißt aber nicht, dass es besser geworden ist. Mit der Einführung der Festzuschüsse müssen die Patienten vor allem mehr bezahlen. Die steigenden Kosten der zahnmedizinischen Versorgung werden durch das neue Festzuschusssystem viel stärker auf die Patienten abgewälzt. 

Die Festzuschüsse stellen im Vergleich zu den tatsächlichen Behandlungskosten nur einen Tropfen auf den heißen Stein dar. Die Bezuschussung ist nur im Bereich der sehr einfachen Regelversorgung spürbar. Wer sich aber für hochwertige Versorgungen der gleich- und andersartigen Versorgung entscheidet wird sehr schnell feststellen, dass die Festzuschüsse nur 10 bis 20 Prozent der Gesamtkosten ausmachen. Die Kosten für hochwertige Versorgungen steigen im Vergleich zur jährlichen Anpassung der Festzuschüsse viel schneller und erhöhen dadurch fortlaufend den Eigenteil der Patienten. Das mag politisch zwar so gewollt sein, aber die Lücke klafft mittlerweile doch echt stark auseinander.

Wir haben schon mit tausenden Patienten über die Bezuschussung der Krankenkassen in Form der Festzuschüsse gesprochen und wir dürfen Ihnen versichern, dass noch nicht ein einziger Patient in der Lage war, sich die Festzuschüsse selbst auszurechnen. Ohne zahnärztlichen Fachverstand ist das praktisch unmöglich, denn Patienten müssten hierfür aus dem Zahnbefund die Regelversorgung ableiten können und dann die Festzuschüsse richtig anwenden. Dieses Vorhaben ist ohne zahnärztlichen Sachverstand unmöglich. Selbst viele Zahnärzte oder zahnmedizinische Fachangestellte können das nicht. Alle verlassen sich auf die zahnärztliche Praxissoftware, die das zum Glück fehlerlos kann. Mag ja in Ordnung sein, aber schön wäre es trotzdem, wenn man die Zuschüsse auch selbst nachvollziehen könnte. 

Wichtig, der befundorientierte Festzuschuss bleibt immer gleich! Immer! Der Zuschuss der Krankenkasse kann sich aber durch den Bonus erhöhen, wenn das Bonusheft durch regelmäßige Zahnarztbesuche für 5 oder sogar 10 Jahre lückenlos geführt wurde.

Durch regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt erhöht sich der Festzuschuss durch den Bonus nach 5 Jahren von 60 Prozent auf 70 Prozent und nach 10 Jahren auf 75 Prozent.

Menschen, die wenig Einkommen zur Verfügung haben (z. B. Empfänger von Bürgergeld, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung), werden durch die Versichertengemeinschaft besonders unterstützt. Für diese Gruppe wird der Festzuschuss von 60 Prozent auf 100 Prozent erhöht, wodurch der Zahnersatz in Form der Regelversorgung zuzahlungsfrei wird.

Den Begriff „doppelter Festzuschuss“ gibt es nicht mehr, seitdem die Festzuschüsse grundsätzlich von 50 Prozent auf 60 Prozent der Regelversorgung angehoben wurden. 

Der Festzuschuss reduziert die Gesamtkosten und es verbleibt der Eigenanteil für den Versicherten. Sie finden diese Kalkulation auf ihrem Heil- und Kostenplan unter dem Punkt IV:

Die eingekreisten „70 %“ zeigen, dass sich der Festzuschuss von 60 Prozent auf 70 Prozent erhöht, weil der Patient 5 Jahre lückenlos sein Bonusheft gepflegt hat. 

Alle gesetzlich Krankenkassen leisten den gleichen Festzuschuss für Zahnersatz. Ganz egal ob sie bei der AOK, IKK, BKK, Barmer, Techniker Krankenkasse oder DAK versichert sind. 

Die Festzuschüsse richten sich nicht nach der gewählten Therapie, sondern nach dem vorhandenen Zahnbefund. Wenn Sie eine Implantatversorgung wählen, bekommen Sie genau den gleichen Festzuschuss, als würden Sie sich für eine Brückenversorgung entscheiden.

Wir greifen diese Frage nur deshalb auf, weil diese allgemeingültige Tatsache manchmal für irreführende Werbung verwendet wird, wo damit geworben wird, dass es ein Alleinstellungsmerkmal ist, wenn hier oder dort auch Implantate bezuschusst werden. Das ist der Normalfall.

Viele Menschen denken, dass das Setzen der Implantate nicht bezuschusst wird, weil es eine reine Privatleistung beim Zahnarzt ist. Das ist aber falsch. Auch die Implantation wird bezuschusst, man muss aber berücksichtigen, dass es sich bei einer Implantatbehandlung um einen zweistufigen Prozess handelt, wo zuerst das Implantat gesetzt wird und dann später die Zahnersatzversorgung folgt.

Der Zuschuss erfolgt erst, wenn im zweiten Schritt der Zahnersatz bei der Krankenkasse beantragt wird. Erst dann erscheint der Festzuschuss einem Kostenvoranschlag. Das heißt aber nicht, dass der Festzuschuss nur für den zweiten Teil der Behandlung gewährt wird, sondern er wird dort nur erst sichtbar.

Das ist jetzt aber nur eine Kleinigkeit. Wir denken, wir können alle damit leben, wenn Patienten meinen, dass es für die Implantation keinen Zuschuss gibt und dieser Zuschuss später nur für den Zahnersatz gewährt wird. Im Ergebnis ist es nämlich egal. Es wird der Befund bezuschusst und nicht die Behandlung, auch wenn sie in zwei Schritten erfolgt.