Zahnersatz Härtefall - wer hat Anspruch auf die Regelung?

Bereits die Kosten eines einzelnen hochwertigen Zahnimplantats können sich auf mehr als 3.000 Euro belaufen. Aus dem Grund gibt es einen breiten Personenkreis, den der Zahnersatz in erhebliche Zahlungsnot bringt. Meist betrifft dies gesetzlich Versicherte, die außerdem nicht auf die Kostenübernahme durch die Krankenkasse zählen können. Dort ist lediglich ein Festzuschuss für die Regelversorgung vorgesehen. Dieser liegt bei 60% der durchschnittlichen Kosten für diese günstigste Lösung.

Einen gesetzlichen Anspruch haben die Versicherten nur auf diese Standardtherapie. Sie wurde von den Krankenkassen und der Zahnärzteschaft festgelegt. Liegt ein Zahnverlust im sichtbaren Zahnbereich vor, so wird ein Ersatz mit zahnfarbener Teilverblendung als Ersatz bezuschusst. Im Seitenzahnbereich handelt es sich meist um Brücken oder Kronen mit Nicht-Edelmetall.

Ein kleines Beispiel zeigt, dass der Eigenanteil trotzdem teuer sein kann: Nach einem Zahnverlust muss im Seitenzahnbereich eine Brücke eingesetzt werden. Die Regelversorgung sieht dafür ein Produkt ohne zahnfarbene Verblendung vor, dessen Gesamtkosten dennoch mit stolzen 850 Euro festgesetzt sind. Der Anteil der Krankenkasse beläuft sich dadurch auf 510 Euro. Der Eigenanteil in Höhe von 340 Euro, die anderen 40 Prozent, müssen selbst bezahlt werden.

Der Härtefall stellt sicher, dass auch jene Patienten, die sich eine solche Zuzahlung nicht leisten können, mit Zahnersatz versorgt werden. Die Krankenkasse übernimmt in diesem Fall Kosten, die der Höhe des doppelten Festzuschusses entsprechen. In diesem Fall können von der Krankenkasse bis zu 100 Prozent der Kosten für die Regelversorgung erstattet werden. Gibt sich der Patient mit dieser Versorgung zufrieden, so entstehen keinerlei zusätzliche Kosten und die Zuzahlung entfällt komplett.

Entscheidend für die Härtefallregelung ist, dass die Zuzahlung eine unzumutbare Belastung für den Patienten darstellen würde. Im Fokus der Regelung stehen deshalb:

•  Personen mit niedrigem Erwerbseinkommen
• Rentenempfänger mit niedrigen Bezügen
• Sozialhilfeempfänger

Menschen mit niedrigem Einkommen sind die wichtigste Zielgruppe der Regelung. Für die monatlichen Bruttoeinnahmen, die für den Lebensunterhalt der im Haushalt lebenden Angehörigen zur Verfügung stehen, gibt es eine Einkommensgrenze, die jährlich neu festgelegt wird. Wessen monatliches Einkommen oberhalb dieser Grenze liegt, der erhält lediglich den Festzuschuss in Höhe von 60% der Regelversorgung. Wer darunter liegt, hat Anspruch auf den Härtefall.

Jährlich wird die Einkommensgrenze neu festgesetzt und an die inflationäre Entwicklung angeglichen. Im Jahr 2024 liegt laut Gesetzgeber eine unzumutbare Belastung vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen den Betrag von 1.414,00 Euro nicht übersteigen. Für Haushalte mit einem weiteren Angehörigen liegt die Grenze bei 1.944,25 Euro. Mit jedem zusätzlichen Angehörigen, zum Beispiel einem Kind, steigt der Wert um weitere 353,50 Euro.

Doch nicht allein Menschen mit niedrigem Einkommen werden bei der Regelung bedacht. Einen höheren Zuschuss für Zahnersatz können auch diejenigen erhalten, die Bürgergeld bekommen. Gleiches gilt für diejenigen, die Grundsicherung im Alter beziehen, weil ihre Rente niedrig ausfällt.

Neben diesen Gruppen fortgeschrittenen Alters sind auch junge Generationen inkludiert. Dies trifft beispielsweise auf Studierende zu, die von Zahnverlust betroffen sind, sei es durch Krankheit oder durch einen Unfall. Wer im Studium BAföG bezieht, hat in dieser Zeit ebenfalls die Möglichkeit, sich auf den Härtefall zu berufen. Eine teure Zuzahlung zum Zahnersatz, welche die finanziellen Möglichkeiten übersteigen würde, entfällt dadurch.

Für den Härtefall wurde die klar definierte Einkommensgrenze von 1.414,00 Euro pro Monat festgesetzt. Nun gibt es Personen, die zwar etwas mehr Geld verdienen, die aber trotzdem keinerlei Rücklagen für den Erwerb von Zahnersatz bilden können. Experten von der Verbraucherzentrale raten dazu, sich auch dann auf den Härtefall zu berufen, wenn das verfügbare Einkommen die Grenze knapp übersteigt.

Für einen solchen Fall gibt es die Regelung, dass zunächst die Differenz zwischen dem momentanen Bruttoeinkommen und der Härtefallgrenze ausgerechnet wird. Diese Differenz wird anschließend mit der Zahl 3 multipliziert. Ist das Ergebnis nun kleiner als der Eigenanteil, der zur Regelversorgung gezahlt werden muss, wird die Differenz als zusätzlicher Zuschuss gewährt.

Ein Beispiel kann dieses Prinzip verdeutlichen: Eine Person verdient 1.485 Euro brutto und liegt damit oberhalb der Grenze der Unzumutbarkeit. Bei der Versorgung mit einer Brücke für insgesamt 850 Euro müsste folglich ein Eigenanteil in Höhe von 340 Euro bezahlt werden. Die Krankenkasse würde den Festzuschuss in Höhe von 510 Euro bzw. 60% der Kosten tragen. Ein Härtefallantrag lohnt sich jedoch, denn es ergibt sich folgende Rechnung:

(1485 € - 1414 €) x 3 = 213 €

Zusätzlich zum bisherigen Festzuschuss können also 213 Euro freigegeben werden. Insgesamt übernimmt die Krankenkasse damit 723 Euro, wodurch sich der Eigenanteil auf nur noch 127 Euro reduziert.

Das Formular für den Härtefallantrag stellen die Krankenkassen zur Verfügung. Dort müssen im ersten Schritt wahrheitsgemäße Angaben zum monatlichen Einkommen und der Haushaltsgröße gemacht werden. Auf Basis dieser Angaben prüft die Krankenkasse anschließend die Berechtigung.

 Zusätzlich zum Formular wird der Kasse der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes zur Verfügung gestellt. Anschließend folgt die Prüfung durch die Krankenkasse, die wenige Wochen in Anspruch nehmen kann. Lehnen die Verantwortlichen den Antrag ab, so kann Widerspruch dagegen eingelegt werden. Stimmt die Kasse dem Antrag zu, kann die Behandlung fortgesetzt werden.

Die Regelversorgung bei Zahnverlust gilt als günstige und zugleich praktikable Lösung. Doch insbesondere die Ästhetik fällt im Vergleich zu teuren Lösungen ab. Der Wunsch vieler Patienten, eine andere Lösung zu erhalten, ist deshalb nur zu gut verständlich. Wurde dem Härtefall stattgegeben, zahlt die Krankenkasse den doppelten Festzuschuss unabhängig davon, ob letztlich die Behandlung mit der Regelversorgung erfolgt ist. Theoretisch sind sogar Implantate möglich. Allerdings bleibt die Standardtherapie die Bemessungsgrundlage für die Höhe des Festzuschusses.

 Wer sich für eine hochwertigere Versorgung entscheidet, muss also nicht auf das zusätzliche Geld aus dem Härtefall verzichten. Die übrigen Kosten, die über den doppelten Festzuschuss hinaus entstehen können, müssen die Patienten jedoch selbst tragen.